SARS-CoV-2 es un coronavirus RNA. Se conocen múltiples coronavirus, la mayoría producen infecciones respiratorias de bajo grado en los humanos, sin embargo, en este siglo han surgido virus más peligrosos además de SARS-CoV-2: SARS-CoV y MERS-CoV.[i] Desde los primeros casos de COVID causados por SARS-CoV-2 informados en los Estados Unidos se detectó material genético viral en la materia fecal de los enfermos[ii] y aunque incluso se han identificado viriones en heces,[iii] no se ha demostrado que sean infecciosos. Aunque es poco probable la transmisión por el agua, la presencia de material genético en los sistemas hídricos de un área geográfica puede ser de utilidad epidemiológica para identificar niveles de virus circulante en las poblaciones. [iv]
El virus tiene una proteína pico que se compone de dos subunidades denominadas S1 y S2. Las células humanas de múltiples tejidos tienen un receptor que identifica esta proteína. Es el receptor 2 de la enzima convertidora de angiotensina (ACE2 por sus siglas en inglés), que ya se sabía que se une a SARS-CoV, pero que tiene una afinidad 10 a 20 veces mayor por SARS-CoV-2.[v]
ACE2 es un receptor ampliamente distribuido en el endotelio arterial y venoso, músculo liso arterial, colangiocitos, tejido renal, cardiovascular y gastrointestinal. El receptor está presente en estómago, intestino delgado y grueso. Tiene una alta expresión de RNAm y proteína del receptor en los enterocitos.[vi] Su expresión en las células de Kupffer, los hepatocitos y las células endoteliales hepáticas no es, sin embargo, tan abundante. La proteína pico se une a ACE2 y entonces la furina o la proteína TMPRSS2 rompen la subunidad 1 y dejan al descubierto la subunidad 2 exponiendo así los péptidos de fusión que unen a la membrana del virus con la de la célula humana. 1 ACE2 es un receptor esencial para el trasporte de aminoácidos neutros en el intestino y la inflamación intestinal se asocia a mala nutrición proteica mediada por ACE2, con alteración de la homeostasis de aminoácidos, alteración de la microbiota y de la inmunidad innata. La disminución de la absorción del triptófano produce deficiencia de péptidos antimicrobianos.
En un metanálisis de 60 estudios con 4243 pacientes, la prevalencia global de manifestaciones gastrointestinales del COVID fue de 17.6%. La prevalencia de los distintos síntomas fue de: diarrea 12.5%, náusea/vómitos 10.2%, anorexia 26.8% y dolor abdominal 9.2%.[vii] En el metanálisis la prevalencia global del RNA viral en heces fue de 48.1%, además el 70% de las muestras tomadas cuando ya había desaparecido el virus de los especímenes respiratorios, fueron positivas.
Los trastornos del gusto y del olfato se han agregado a los síntomas de sospecha para padecer COVID, detectándose los trastornos del gusto en 68% de pacientes y del olfato en 71%. Cuando se comparó con individuos con síntomas de tipo influenza, tener anosmia daba un OR de 10.9 y la ageusia de 10.2 de padecer COVID. [viii] De hecho los CDC (Centers for Disease Control) los han enlistado como parte de los síntomas de sospecha y como un marcador en individuos asintomáticos portadores del virus. [ix] Se han detectado trastornos de la función hepática (32%), aunque estas cifras son variables de acuerdo con zona estudiada y la gravedad del cuadro. Podría haber efectos directos en los hepatocitos facilitados por ACE2, sin embargo, existe también hepatotoxicidad por lopinavir/ritonavir y otros medicamentos, además de la inflamación (tormenta de citocinas) y choque. La elevación de transaminasas puede ser un marcador de gravedad, AST se eleva temprano en la enfermedad y es de mal pronóstico. ALT y GGT se elevan tardíamente y son inespecíficas. [x] Aunque los resultados son contradictorios, algunos estudios han indicado peor pronóstico en los individuos que padecen síntomas gastrointestinales del COVID. [xi]
Por último, un estudio reciente realizado en la ciudad de Veracruz,[xii] analizó los síntomas gastrointestinales en 112 pacientes atendidos en un hospital privado. Fueron tratados de manera ambulatoria, en unidad COVID y en UTI el 86.7, 8.9 y 4.4% de los pacientes respectivamente. Los síntomas reportados fueron diarrea 17.8%, vómito 7.1% , dolor abdominal 9.8%, ageusia 7.1% y anosmia 7.1%. Los individuos con presentación gastrointestinal exclusiva fueron 6.1%, por lo que nuevamente se confirma que los gastroenterólogos no debemos bajar la guardia ante cualquier paciente con estos síntomas.
[i] Cyranoski D Profile of a killer Virus Nature 2020;581:22-26
[ii] Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S, et al. First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States. N Engl J Med. 2020;382:929‐936.
[iii] Xiao F, Tang M, Zheng X, Liu Y, Li X, Shan H. Evidence for Gastrointestinal Infection of SARS-CoV-2. Gastroenterology. 2020;158:1831‐1833.e3.
[iv] Medema G, Heijnen L, Elsinga G et al. Presence of SARS-Coronavirus-2 in sewage medRxiv 2020.03.29.20045880
[v] Wan Y, Shang J, Graham R, et al. Receptor Recognition by the Novel Coronavirus from Wuhan: an Analysis Based on Decade-Long Structural Studies of SARS Coronavirus. J Virol. 2020;94:e00127-20.
[vi] Hamming I. J Pathol. 2004;203:631-7
[vii] Cheung KS, Hung IF, Chan PP, et al. Gastrointestinal Manifestations of SARS-CoV-2 Infection and Virus Load in Fecal Samples from the Hong Kong Cohort and Systematic Review and Meta-analysis [published online ahead of print, 2020 Apr 3]. Gastroenterology. 2020;S0016-5085(20)30448-0.
[viii] Yan CH, Faraji F, Prajapati DP et al. Association of chemosensory dysfunction and Covid‐19 in patients presenting with influenza‐like symptoms. Int Forum Allergy Rhinol 2020 Accepted Author Manuscript. doi:10.1002/alr.22579
[ix] https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/symptoms-testing/symptoms.html
[x] Crespo J, Iglesias-García J, Hinojosa Del Val JE, et al. COVID-19 and the digestive system: protection and management during the SARS-CoV-2 pandemic. Rev Esp Enferm Dig. 2020;112:389‐396.
[xi] Schmulson M. Rev Gastroenterol Mex en línea https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2020.04.001
[xii] Remes-Troche; JM, Ramos-de-la-Medina; A, Manríquez-Reyes; M et al. Initial Gastrointestinal Manifestations in Patients with SARS-CoV-2 in 112 patients from Veracruz (Southeastern Mexico)., Gastroenterology (2020), doi: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.05.055.
Dra. María Eugenia Icaza Chávez