Enfermedades

La diarrea crónica se define como la presencia de evacuaciones con heces disminuidas de consistencia (líquidas, aguadas o sin forma y desbaratadas) que persisten por más de 4 semanas, la mayor parte de los días. No es necesario que haya muchas evacuaciones por día ni que todas sean diarreicas, sino que el problema persista aunque haya mejoría transitoria. Es importante mencionar que la diarrea crónica más que una enfermedad por sí misma, suele ser la manifestación de una enfermedad más compleja, generalmente digestiva.

La diarrea es el síntoma principal, y debe presentarse por un mínimo de 4 semanas para considerarla crónica y separarla de otras causas de diarrea que generalmente se autolimitan o se curan con tratamientos convencionales como probióticos, antidiarreicos y sólo en ciertos casos, antibióticos y antiparasitarios. Como se mencionó, es suficiente tener una evacuación floja al día, o incluso en días alternos, pero que no cedan por completo en el tiempo especificado para hablar de diarrea crónica. Las evacuaciones pueden o no contener moco, sangre o grasa (gotas de aceite), predominar en el día o presentarse también por las noches, o ser fétidas y explosivas, todo lo cual es información importante para el médico, por lo que hay que revisar siempre las heces fecales. En ocasiones la diarrea se acompaña de otros síntomas como dolor abdominal, pérdida de peso o náuseas y vómitos, algunos de los cuales se consideran síntomas de alarma, pero puede no haberlos. También hay que considerar que muchos pacientes sufren de incontinencia fecal (fuga involuntaria y no controlable de heces fecales) por estas diarreas, lo cual empeora la calidad de vida de los afectados.

La diarrea crónica puede presentarse a cualquier edad, aunque es más frecuente en mayores de 60 años, y dependiendo justamente de la edad, las causas varían.

Por la complejidad de este trastorno y sus múltiples causas, todos los pacientes que padecen diarrea crónica deben acudir al médico, preferentemente a un especialista en Gastroenterología, sobre todo si hay datos de alarma como pérdida de peso, dolor intenso, vómito o sangre en las evacuaciones. Muchos pacientes no acuden al médico por pena, porque se acostumbran, porque el problema ha durado tanto que ya lo ven como normal, por pensar que se les va a quitar o porque no les duele, pero es muy importante siempre atender este problema

Las causas de este trastorno son múltiples, para su estudio se clasifican en enfermedades que causan secreción excesiva de líquido, falta de absorción o de digestión de nutrientes, e inflamación o infección intestinal. Las alteraciones en el equilibrio de la flora intestinal (disbiosis) como la sobrepoblación bacteriana, la malabsorción post-infecciosa (esprue tropical) y el síndrome de intestino irritable post-infeccioso, son de las principales causas de este problema. Muchos medicamentos también pueden ocasionar diarrea crónica: metformina, orlistat, colchicina, algunos antihipertensivos (olmesartán), antibióticos, laxantes, etc. El síndrome de intestino irritable (a veces conocido como colitis) es una causa benigna de diarrea crónica que puede o no alternar con estreñimiento. Otras causas menos comunes pero muy importantes de descartar son cáncer de tubo digestivo (colon por ejemplo), enfermedad celiaca (intolerancia permanente al gluten el trigo), intolerancias alimentarias (lactosa), colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn, enfermedades crónicas del páncreas, infección por el virus del SIDA (VIH), algunas parasitosis (giardiasis), tumores del sistema endócrino, cirugías grandes del aparato digestivo (como bypass o cirugías donde se extraiga una parte de los intestinos), radiaciones en la zona pélvica, etc.

Los factores de riesgo para presentar diarrea crónica, son los factores para tener las enfermedades que la causan, principalmente la sobrepoblación (crecimiento excesivo) de bacterias, los cuales incluyen cirugías que alteren la anatomía (estructura) del aparato digestivo; estenosis (estrecheces), fístulas y divertículos del intestino; enfermedades endocrinológicas descompensadas como hipotiroidismo, hipertiroidismo y diabetes; otras enfermedades como la cirrosis del hígado y la escleroderma, entre otros. También el uso crónico de ciertos medicamentos, infecciones como el VIH, el alcoholismo crónico (por su relación con cirrosis y enfermedades crónicas del páncreas), historia de radiaciones y familiares con enfermedad celiaca (la cual tiene un componente genético), son factores de riesgo para presentar este problema.

Las principales complicaciones son las derivadas de la falta de absorción de nutrientes, llevando a deficiencias vitamínicas específicas, con sus respectivas consecuencias (anemia por ejemplo) y a desnutrición. Otra complicación es la afectación de la calidad de vida del paciente que vive con diarrea crónica, incluyendo el miedo a salir y socializar debido al riesgo de presentar “fugas” o “accidentes” por incontinencia fecal.

El estudio de un paciente con diarrea crónica, dado la gran cantidad de posibilidades diagnósticas, es muy complejo. La evaluación empieza con una adecuada recolección de información durante la historia clínica, pero también incluye la realización de pruebas específicas de laboratorio (en sangre, orina y heces) para investigar problemas de absorción intestinal (niveles de algunas vitaminas, hierro, carotenos y xilosa),  enfermedades inmunológicas (como la enfermedad celiaca), estado de nutrición e hidratación (anemia, sodio y potasio, proteínas, glóbulos blancos), enfermedades infecciosas (VIH), enfermedades endocrinológicas (perfil tiroideo, glucosa), alteraciones en las heces (parásitos, sangre, moco, grasa), etc. Es frecuente que se requiera realizar estudios de endoscopia (del estómago, intestino y colon) ya que aportan información muy importante sobre la presencia de lesiones en estos sitios (tumores, úlceras, zonas estrechas) y además permiten tomar pequeñas muestras de tejido (biopsias) para que un patólogo las analice y determine entre otras cosas si hay daño a la pared del intestino o a las vellosidades (atrofia), si hay datos de enfermedades infecciosas o inflamatorias o si hay células malignas (cáncer). En algunos casos, también se pueden llegar a requerir estudios radiológicos como tomografías y resonancias.

1. Dieta. La dieta depende del padecimiento que este causando la diarrea crónica, pero en general se deben evitar alimentos a los que se tiene intolerancia como los que contienen lactosa o fructuosa, y los que causen exceso de producción de gas (fermentación intestinal). En caso de pacientes cuya diarrea cause falta de absorción de nutrientes, y por tanto desnutrición e intolerancias alimentarias secundarias (como a la lactosa), la dieta además de limitar los alimentos que empeoren la diarrea, debe enfocarse en mejorar la nutrición y corregir las deficiencias vitamínicas específicas (como hierro, vitamina B12, ácido fólico, vitamina D, etc.), para lo cual se recomienda la intervención de un especialista en Nutrición.  El caso particular de la enfermedad celiaca requiere la eliminación completa y permanente del gluten de la dieta.
   
   
2. Estilo de vida. Se debe recomendar evitar el alcohol y el tabaco como medidas generales y mantener una adecuada hidratación.
   
   
3. Medicamentos: No existe un tratamiento específico para la diarrea crónica y dependerá de la enfermedad que la esté causando, pero en general se acepta el uso de antidiarreicos para control sintomático mientras se realiza la evaluación o bien si el diagnóstico definitivo lo permite (por ejemplo diarrea por resecciones intestinales o síndrome de intestino irritable). Los antidiarreicos más empleados incluyen la loperamida, el subsalicilato de bismuto, el racecadotrilo y las arcillas adsorbentes (diosmectita y caolín).
   Medicamentos específicos incluyen el uso de ciertos antibióticos para el manejo de causas de diarrea crónica por desequilibrio de la microbiota intestinal (flora) como la rifaximina, el metronidazol, la tetraciclina o la neomicina, en promedio por 10 a 14 días (a veces más tiempo), generalmente aunados al uso de probióticos (bacterias benéficas como lactobacilos, bífidobacterias y levaduras).
   Otros fármacos utilizados sólo en ciertas patologías causantes de diarrea crónica (no en todas) son esteroides (colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn, enfermedades por eosinófilos o linfocitos, colitis microscópica), anti-inflamatorios como la mesalazina (colitis inflamatorias), enzimas pancreáticas (pancreatitis crónica con insuficiencia pancreática).

En general no se requiere cirugía, pero existen ciertas enfermedades causantes de diarrea crónica que pueden necesitar cirugía como parte de su tratamiento, o bien por el riesgo y presencia de complicaciones: tumores fuera o dentro del intestino; colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn; estrecheces, fistulas y divertículos en el intestino; y corrección (reintervención) de cirugías previas que favorecen la sobrepoblación de bacterias.